Есть ли выгорание в DSM-5: короткий ответ и что из него следует

Нет. Выгорания нет в DSM-5, и в пересмотре 2022 года его тоже не добавили. Нет ни диагноза, ни критериев для него, ни кода DSM, который означал бы выгорание.

Это весь ответ на вопрос. Дальше идёт то, что действительно имеет значение: что руководства содержат вместо него, почему две главные классификации расходятся и что отсутствие диагноза меняет — а что нет — для человека, которого прямо сейчас выжимает работа.

Что есть в DSM-5 вместо выгорания#

Руководство не молчит про работу. Оно просто не считает выгорание расстройством.

Рядом стоят три позиции, и врач перед истощённым пациентом выбирает между ними.

Расстройство адаптации описывает эмоциональные или поведенческие симптомы, развившиеся в течение трёх месяцев после опознаваемого стрессора и вызывающие непропорциональный ему дистресс, при этом не дотягивающие до критериев другого расстройства. Человек, разваливающийся в ответ на конкретную и продолжающуюся рабочую ситуацию, часто попадает именно сюда.

Большое депрессивное расстройство описывает картину, которую легче всего спутать с выгоранием и важнее всего не спутать: сниженное настроение или потеря интереса минимум две недели вместе с изменениями сна, аппетита, концентрации и самооценки. Отличительный признак в теории — охват: депрессия не ограничивается рабочими часами. На практике развести их трудно.

Z-коды. В DSM-5 есть глава «Другие состояния, которые могут быть в фокусе клинического внимания» — обстоятельства, приводящие человека к специалисту, сами по себе расстройствами не являющиеся. В разделе «Другие проблемы, связанные с занятостью» стоят коды для безработицы, угрозы потери работы, напряжённого графика, конфликта с руководителем и — ближайшее, что руководство предлагает, — Z56.6, иное физическое и психическое напряжение, связанное с работой.

Почему кажется, что МКБ-11 говорит обратное#

В мае 2019 года ВОЗ опубликовала МКБ-11, и волна публикаций объявила, что выгорание признали болезнью. Его не признали, и ВОЗ выпустила разъяснение об этом в течение нескольких дней.

Что МКБ-11 действительно сделала — дала выгоранию более точное определение и поместила его под кодом QD85 в главу 24 «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращаемость в учреждения здравоохранения». Эта глава — аналог раздела Z-кодов в DSM. Записи в ней прямо не классифицируются как болезни.

Само определение полезно, и оно строже бытового употребления:

Синдром, концептуализируемый как результат хронического стресса на рабочем месте, с которым не удалось справиться, характеризуемый тремя измерениями: ощущение истощения энергии; возросшая мысленная дистанция от работы либо чувства негативизма или цинизма к ней; снижение профессиональной эффективности.

Два ограничения из этого определения игнорируют постоянно. Требуются все три измерения, а не одно только истощение. И МКБ-11 добавляет, что выгорание «относится именно к явлениям в профессиональном контексте и не должно применяться для описания опыта в других сферах жизни» — что выводит за скобки родительское, учебное и «выгорание в отношениях» как употребления этого термина.

Кстати, выгорание было и в МКБ-10 — под кодом Z73.0, как состояние жизненного истощения. Так что даже рамка «впервые признали» была неверна.

Настоящая причина, по которой это не диагноз#

Исключение легко прочитать как бюрократический консерватизм. Это не он. Есть две содержательные проблемы, и ни одна не решена.

Пересечение с депрессией. Бьянки, Шонфельд и Лоран разобрали 92 исследования отношений между двумя конструктами и заключили, что различие концептуально хрупкое: выгорание и депрессивные симптомы сильно коррелируют, делят факторы риска, а в ряде работ вообще не разделяются на отдельные факторы. Если предлагаемый диагноз нельзя надёжно отличить от существующего, его добавление ухудшает классификацию, а не улучшает.

Отсутствие определения случая. Опросник Маслач, на котором держится почти вся литература по выгоранию, создавался для измерения трёх измерений на континууме в исследовательских целях. Его авторы прямо говорили, что диагностическим инструментом он не задумывался и его баллы клинического порога не задают. Общепринятой границы, выше которой у человека выгорание, не существует — а значит, писать диагностический критерий не из чего.

Читайте также: Выгорание: признаки, стадии и что реально помогает

Где отсутствие диагноза мешает, а где нет#

Ситуация	Мешает ли отсутствие диагноза?
Лечение того, что у вас есть	Нет — врач лечит картину, а не ярлык
Больничный и страховка	Да — они привязаны к коду, поэтому кодируют что-то другое
Политика работодателя и профилактика	Да — компании сопротивляются обязанностям по состоянию без формального определения
Признание профессиональным заболеванием	Да — в большинстве юрисдикций одного выгорания недостаточно
Понимание собственной ситуации	Нет — понятие полезно независимо от наличия кода

Есть страна, где картина другая. В 2005 году Национальное управление здравоохранения Швеции ввело синдром истощения (utmattningssyndrom) как формальный диагноз с опубликованными критериями: не менее двух недель физического и психического истощения после опознаваемых стрессоров, присутствовавших минимум полгода, с нарушениями концентрации, сниженной переносимостью стресса, расстройством сна и рядом других признаков. Это настоящий диагноз, он является основанием для больничного и входит в число частых причин длительного отсутствия на работе в Швеции. Нидерландская система профессионального здоровья аналогично признаёт overspanning и выгорание в собственных руководствах.

То есть отсутствие в DSM-5 отражает позицию одного руководства, а не всемирный консенсус о том, что состояния не существует.

Риск, который действительно касается вас#

Практическая опасность этого классификационного разрыва не в том, что вам откажут в помощи. Она в самоназначении ярлыка.

«Выгорание» — заметно более комфортное слово, чем «депрессия». Оно помещает причину вовне, в работу, что часто верно и всегда легче произносится. И именно этот комфорт делает его самым частым способом отложить обследование по поводу того, что поддаётся лечению.

Признаки, которые склоняют к клинической оценке, а не к разговору о нагрузке, довольно чёткие:

• Сниженное настроение и потеря интереса идут за вами с работы в выходные и отпуск
• Симптомы держатся больше двух недель без просветов
• Нарушены сон и аппетит, заметно изменился вес
• Ощущение собственной никчёмности и чрезмерной вины, а не просто опустошённости
• Любые мысли о том, что жить не стоит, — это повод обратиться к врачу сейчас, а не потом

Если это про вас, правильный вопрос — не в том, есть ли выгорание в руководстве. Он в том, не депрессия ли это, и на него врач отвечает за один приём.

Читайте также: Тест на выгорание: 15 вопросов по трём шкалам

Что делать с состоянием, у которого нет кода#

Есть оно в руководствах или нет, данные о том, что помогает, довольно согласованы — и указывают в сторону от самого человека.

Метаанализ Панайоти с соавторами (2017) показал, что вмешательства на уровне организации примерно вдвое эффективнее направленных на отдельного сотрудника. Изменение нагрузки, контроля над графиком, штатного расписания и структуры команды выигрывает у обучения людей справляться с тем же самым в неизменном виде. Для рамки самопомощи вывод неудобный, и это самый устойчивый результат в области.

Отпуск надёжно снижает истощение, и польза так же надёжно тает через несколько недель после выхода, если в работе ничего не изменилось. Считайте его передышкой, дающей пространство для изменений, а не самим изменением.

А если работу прямо сейчас изменить действительно нельзя, достижимые цели такие: сон, настоящее психологическое отключение вне рабочих часов, возвращение себе небольших зон контроля, поддержание контактов и на работе, и вне её, сброс необязательной нагрузки. Причину это не убирает. Оно замедляет спад и покупает время на решение — а когда причина структурная, а структура не в вашей власти, это и есть честная цель.